Fragen und Antworten

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1. Wer ist pflegebedürftig?

Beim neuen Begutachtungsinstrument steht der Mensch mit seinen Fähigkeiten im Mittelpunkt. Es geht dabei um die Frage: Was kann der Mensch noch selbstständig, und in welcher Form benötigt er Unterstützung.

Das heißt, die verbliebenen Ressourcen stehen im Mittelpunkt. Der Faktor „Zeitaufwand bei der Pflege“, der bisher für die Beurteilung der Pflegebedürftigkeit entscheidend war, wird nicht mehr berücksichtigt. Der Fokus liegt auf dem Grad der Selbstständigkeit und der Fähigkeiten.

Wie pflegebedürftig jemand ist, spiegelt sich in fünf Pflegegraden wieder. Dabei gilt: Je höher der Pflegegrad, desto mehr ist der Mensch in seiner Selbstständigkeit eingeschränkt und auf personelle Unterstützung angewiesen. Ein Antrag auf Einstufung wird bei der jeweiligen Krankenkasse gestellt. Der Medizinische Dienst der Krankenversicherung (MDK) oder ein anderer privater Dienst ermittelt die Selbstständigkeit und empfiehlt daraufhin einen Pflegegrad. Letztlich entscheidet die Pflegekasse ob der Pflegegrad genehmigt und somit die Pflegeleistungen gewährt werden.

Nehmen wir das klassische Beispiel des Treppensteigens: Anders als bisher muss diese Fähigkeit im neuen Instrument auch dann beurteilt werden, wenn vor Ort gar keine Treppen zu bewältigen sind. Je nach Grad der Pflegebedürftigkeit gehören die Versicherten einem der 5 Pflegegraden an

    • Pflegegrad 1: Geringe Beeinträchtigung der Selbstständigkeit
    • Pflegegrad 2: Erhebliche Beeinträchtigung der Selbstständigkeit
    • Pflegegrad 3: Schwere Beeinträchtigung der Selbstständigkeit
    • Pflegegrad 4: Schwerste Beeinträchtigung der Selbstständigkeit
    • Pflegegrad 5: Schwerste Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten mit besonderen Anforderungen an die pflegerische Versorgung

TIPP: Angehörigen und Pflegebedürftigen in allen Pflegegraden stehen kostenlose
Beratungs- und Pflegekurse zu.

2. Pflegegrad – was bedeutet das?

Das Pflegeversicherungsgesetz unterscheidet zwischen fünf Pflegegraden. Dabei gilt: Je höher der Pflegegrad, desto mehr ist der Mensch in seiner Selbstständigkeit eingeschränkt und auf personelle Unterstützung angewiesen.

Pflegegrad 1: Geringe Beeinträchtigung der Selbstständigkeit

In Pflegegrad 1 werden beispielsweise Menschen eingestuft sein, die zwar noch keinen erheblichen Unterstützungsbedarf haben, aber z. B. eine Pflegeberatung, eine Anpassung des Wohnumfelds (barrierefreies Bad) oder Leistungen der allgemeinen Betreuung benötigen.

Pflegegrad 2: Erhebliche Beeinträchtigung der Sebstständigkeit

Pflegegrad 3: Schwere Beeinträchtigung der Selbstständigkeit

Pflegegrad 4: Schwerste Beeinträchtigung der Selbstständigkeit

Pflegegrad 5: Schwerste Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit mit besonderen Anforderungen an die pflegerische Versorgung

Entlastungsbetrag

Ab Januar 2017 erhalten alle Pflegebedürftigen mit anerkanntem Pflegegrad in häuslicher Pflege einen Entlastungsbetrag von monatlich 125 Euro.
Dieser kann zur Finanzierung einer teilstationären Tages- oder Nachtpflege, einer Kurzzeitpflege oder für Leistungen von ambulanten Pflegediensten herangezogen werden.
Der Entlastungsbetrag wird zusätzlich gewährt und wird somit nicht mit den sonstigen Leistungen Verrechnet. Beträge, die nicht vollständig verbraucht wurden können entweder mit in den Folgemonat oder ins folgende Kalenderjahr übertragen werden.

3. Wie beantrage ich eine Einstufung?

Ein Anruf bei Ihrer Krankenkasse genügt. Sie erklären, dass Sie einen Antrag auf Pflegegrad benötigen. Dieser wird Ihnen in kürzester Zeit per Post gesendet. Den ausgefüllten Antrag schicken Sie dann zu Ihrer Krankenkasse zurück.

Um zukünftig Leistungen von der Pflegekasse zu erhalten, muss ein Pflegegrad festgestellt werden. Die Feststellung des Pflegegrads erfolgt durch ein Gutachten, welches vom MDK (Medizinischer Dienst der Krankenkassen) durchgeführt wird.

Ob und welche Einstufung stattfindet, wird seit dem 01.01.2017 mittels des neuen Begutachtungsassessment (NBA) geprüft.
Die Beurteilung im Rahmen des Neuen Begutachtungsassessments (NBA) nimmt der Gutachter in den folgenden acht Bereichen vor:
1. Mobilität
2. Kognitive und kommunikative Fähigkeiten
3. Verhaltensweisen und psychische Problemlagen
4. Selbstversorgung
5. Bewältigung von und selbstständiger Umgang mit krankheits- oder therapiebedingten Anforderungen und Belastungen
6. Gestaltung des Alltagslebens und soziale Kontakte
7. Außerhäusliche Aktivitäten
8. Haushaltsführung

In den acht Bereichen werden Punkte vergeben, je höher die Punktzahl, desto höher der Pflegegrad. Um einen reibungslosen Ablauf bei der Beantragung des Pflegegrads zu gewährleisten, wird ein Pflegetagebuch empfohlen, welches auf das NBA abgestimmt ist. Somit können Sie den Gutachtern des MDK zielgerichtet Informationen geben für die Einstufung in einen Pflegegrad.

4. Wer bezahlt was?

Pflegegeld / Sachleistungen / Kombileistungen
Pflegebedürftige sollen selbst darüber entscheiden, wie und von wem sie gepflegt werden möchten. Sie haben deshalb die Möglichkeit, Sachleistungen (Hilfe von Pflegediensten) oder Pflegegeld in Anspruch zu nehmen. Voraussetzung für den Bezug von Pflegegeld ist, dass die häusliche Pflege selbst sichergestellt ist, z.B. durch Angehörige oder andere ehrenamtlich tätige Pflegepersonen. Das Pflegegeld wird dem Betroffenen von der Pflegekasse überwiesen. Dieser kann über die Verwendung des Pflegegeldes grundsätzlich frei verfügen und gibt das Pflegegeld regelmäßig an die ihn versorgenden und betreuenden Personen als Anerkennung weiter. Um eine optimale, auf die individuellen Bedürfnisse abgestimmte Pflege zu gewährleisten, ist es möglich, den Bezug von Pflegegeld mit der Inanspruchnahme von Sachleistungen zu kombinieren. Das Pflegegeld vermindert sich in diesem Fall anteilig um den Wert der in Anspruch genommenen Sachleistungen.

Entgelt der Pflegegrade Sachleistung (€) Geldleistung (€)
Pflegegrad 1: Geringe Beeinträchtigung der Selbstständigkeit 125,00€
Pflegegrad 2: Erhebliche Beeinträchtigung der Selbstständigkeit 689,00€ 316,00€
Pflegegrad 3: Schwere Beeinträchtigung der Selbstständigkeit 1298,00€ 545,00€
Pflegegrad 3: Schwerste Beeinträchtigung der Selbstständigkeit 1612,00€ 728,00€
Pflegegrad 3: Schwerste Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit
oder der Fähigkeiten mit besonderen Anforderungen an die
pflegerische Versorgung
1995,00€ 901,00€

Es wird unterschieden zwischen Pflegegeld und Pflegesachleistung:

1. Pflegegeld: Pflegebedürftige erhalten je nach Pflegegrad monatliches Pflegegeld, wenn sie von ihren Angehörigen, Freunden oder anderen Privatpersonen, z. B. im Rahmen der sog. 24-Std.-Pflege, zu Hause gepflegt und betreut werden. Sein Pflegegeld muss der Pflegebedürftige nicht versteuern.
Wichtiger Hinweis: Beratungsangebot unbedingt wahrnehmen!
Pflegegeld-Empfänger haben Anspruch auf zwei unentgeltliche Beratungsbesuche von geschulten Fachkräften pro Jahr. In diesem Zusammenhang geben Fachkräfte auf Wunsch auch in der Wohnung der Pflegebedürftigen oder Demenzkranken wertvolle praktische Tipps, wie die Pflege und Betreuung zu Hause optimiert werden kann. Die Pflegeexperten geben zudem Anregungen für mögliche Wohnraumanpassungen, welche die Pflege erleichtern und die Lebensqualität des Pflegebedürftigen oder Demenzkranken erhöhen.
Für alle Pflegegeld-Empfänger ab Pflegegrad 1 (vgl. § 37.3 SGB XI ) sind diese Beratungsbesuche sogar vorgeschrieben und daher verpflichtend wahrzunehmen.

2. Pflegesachleistung: Pflegesachleistungen in der häuslichen Pflege umfassen pflegerische Hilfen bei der Körperpflege, Ernährung und Bewegung (Mobilität) von anerkannt Pflegebedürftigen und Demenzkranken. Dies wird „Grundpflege“ genannt sowie Unterstützung bei der hauswirtschaftlichen Versorgung. Sowohl in ihrer Wohnung als auch in Tages- oder Nachtpflegeeinrichtungen, wo sie vorübergehend ambulant versorgt werden, können Pflegeversicherte mit den Pflegegraden Pflegesachleistungen in Anspruch nehmen.
Sachleistungen oder Pflegesachleistungen können Pflegebedürftige und Demenzkranke monatlich in Höhe ihres jeweiligen Pflegegrads beanspruchen, wenn sie sich durch einen ambulanten Pflegedienst zu Hause pflegen und betreuen lassen. Diese Sachleistungen zur Vergütung seiner Dienstleistungen rechnet der Pflegedienst dann direkt mit der Pflegekasse ab.

3. Kombinationsleistung: Benötigen Betroffene pflegerische Hilfen sowohl durch Pflegefachkräfte eines ambulanten Pflegedienstes als auch Unterstützung durch Angehörige, so können sie auch die sogenannte Kombinationsleistung aus Pflegesachleistung und Pflegegeld in Anspruch nehmen. An ihre Entscheidung sind sie dann aber sechs Monate gebunden. In diesem Fall wird ihr monatliches Pflegegeld nach einem besonderen Berechnungsverfahren gekürzt.

Zusätzlicher Entlastungsbetrag: Ab Januar 2017 erhalten alle Pflegebedürftigen mit anerkanntem Pflegegrad in häuslicher Pflege einen Entlastungsbetrag von monatlich 125 Euro, welcher zur Finanzierung einer teilstationären Tages- oder Nachtpflege, einer Kurzzeitpflege oder für Leistungen von ambulanten Pflegediensten verwendet werden kann. Der Entlastungsbetrag wird zusätzlich gewährt und wird somit nicht mit den sonstigen Leistungen verrechnet. Beträge, die nicht vollständig verbraucht wurden, können entweder mit in den Folgemonat oder ins folgende Kalenderjahr übertragen werden.

5. Wie viel kostet die Pflegestunde?

Zugelassene ambulante Pflegedienste können mit der Pflegekasse Leistungen und nicht Stunden abrechnen. Dies bedeutet, dass Sie mit uns Leistungen und (derzeit noch) nicht Stunden vereinbaren. Wie lange die Fachkraft für deren Erbringung benötigt, hängt in hohem Maße von dem Zustand des Klienten ab. Erst, wenn die Leistung vollständig erbracht wurde, verlässt die Fachkraft das Haus.

6. Was zahlt die Kasse bei der Pflege zu Hause?

Häusliche Pflege ist gegeben, wenn ein Pflegebedürftiger in seinem eigenen Haushalt oder im Haushalt eines anderen von Verwandten oder Bekannten gepflegt wird. Häusliche Pflegehilfe erhalten auch Pflegebedürftige, die ein Zimmer im Altenwohnheim, eine Wohnung oder eine Altenwohnung (betreutes Wohnen) gemietet haben.

Pflegegeld für die häusliche Pflege erhalten Pflegebedürftige,wenn die erforderliche Grundpflege und hauswirtschaftliche Versorgung durch einen Verwandten oder Bekannten sichergestellt wird. Monatlich erhalten sie bei:

Pflegegrad 2: Erhebliche Beeinträchtigung der Selbstständigkeit 316,00€
Pflegegrad 3: Schwere Beeinträchtigung der Selbstständigkeit 545,00€
Pflegegrad 4: Schwerste Beeinträchtigung der Selbstständigkeit 728,00€
Pflegegrad 5: Schwerste Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit
oder der Fähigkeiten mit besonderen Anforderungen an die pflegerische Versorgung
901,00€

Zusätzlicher Entlastungsbetrag: Ab Januar 2017 erhalten alle Pflegebedürftigen mit anerkanntem Pflegegrad in häuslicher Pflege einen Entlastungsbetrag von monatlich 125 Euro, welcher zur Finanzierung einer teilstationären Tages- oder Nachtpflege, einer Kurzzeitpflege oder für Leistungen von ambulanten Pflegediensten verwendet werden kann.
Der Entlastungsbetrag wird zusätzlich gewährt und wird somit nicht mit den sonstigen Leistungen verrechnet. Beträge, die nicht vollständig verbraucht wurden, können entweder mit in den Folgemonat oder ins folgende Kalenderjahr übertragen werden.

7. Was zahlt die Kasse bei der Pflege durch einen ambulanten Dienst?

Wenn Pflegebedürftige keine Angehörigen oder Nachbarn haben, die sie pflegen, können sie fremde Pflegedienste engagieren. Das heißt, der Pflegebedürftige wird durch Pflegekräfte gemeinnütziger Einrichtungen oder ambulanter Pflegedienste versorgt. Wer einen solchen Pflegedienst in Anspruch nehmen will, sollte darauf achten, dass dieser von der Pflegekasse zugelassen ist und mit der Pflegekasse eine Vergütungsvereinbarung abgeschlossen hat.

Die Pflegekräfte können im Rahmen der Pflegeversicherung bei der Grundpflege (z.B. Waschen und Ankleiden), bei der Mobilität und im Haushalt helfen. Die Pflegekasse übernimmt die Kosten für den ambulanten Dienst bis zu einem monatlichen Betrag von:

Pflegegrad 2: Erhebliche Beeinträchtigung der Selbstständigkeit 689,00€
Pflegegrad 3: Schwere Beeinträchtigung der Selbstständigkeit 1298,00€
Pflegegrad 4: Schwerste Beeinträchtigung der Selbstständigkeit 1612,00€
Pflegegrad 5: Schwerste Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit
oder der Fähigkeiten mit besonderen Anforderungen an die pflegerische Versorgung
1995,00€

Medizinische Pflegeleistungen, die sogenannte Behandlungspflege, können nicht im Rahmen der Pflegeversicherung erbracht werden. Diese Leistungen (wie z.B. Injektionen, Verbände etc.) sind nach entsprechender Verordnung durch Ihren Arzt bei Ihrer Krankenkasse zu beantragen. Die Kosten für diese Leistungen trägt Ihre Krankenkasse.

8. Wie stelle ich einen Antrag zur Pflege?

Pflegebedürftige erhalten nur auf Antrag Leistungen von der Pflegekasse. Hier genügt ein formloses Schreiben. Wichtig ist es allerdings, den Antrag rechtzeitig zu stellen, denn der Tag, an dem der Antrag bei der Pflegekasse eingeht, entscheidet über den Beginn der Ansprüche.

Bevor die Pflegekasse über Ihre Leistungen entscheidet, muss der Medizinische Dienst (MDK) die Pflegebedürftigkeit beurteilen. Ein Gutachter stellt vor Ort fest, welche Hilfen notwendig sind und gibt der Pflegekasse den Hinweis, welche Pflegestufe angemessen ist. Die Zuordnung zu einer der fünf Pflegegrade ist nicht endgültig sondern abhängig vom aktuellen Hilfebedarf, der sich auch ändern kann. Ein höherer Pflegegrad wird jedoch nur anerkannt, wenn der erhöhte Pflegebedarf auf Dauer, also sechs Monate, besteht. Wer Leistungen eines höheren Pflegegrades beziehen möchte, muss wieder einen Antrag stellen und das beschriebene Verfahren beginnt von Neuem.

9. Kann ich ambulante Pflege auch nutzen, wenn ich keinen Pflegegrad habe?

Grundsätzlich kann jeder der Hilfe benötigt unsere Leistungen in Anspruch nehmen. In diesem Fall können Sie selbst entscheiden, ob Sie mit uns Leistungen oder Stunden vereinbaren.

10. Wie erhalte ich eine Zuzahlungsbefreiung?

Jeder gesetzlich Krankenversicherte hat jährlich maximal 2% seines Einkommens (z.B. Renten, Kapitalerträge, Mieteinkünfte) für Zuzahlungen für Medikamente, Praxisgebühr, Krankenhausaufenthalte, Hilfsmittel etc. aufzubringen. Für chronisch Kranke gilt eine Zuzahlungsgrenze von 1%. Sobald die Zuzahlungsgrenze erreicht ist, kann der Versicherte auf Antrag von weiteren Zuzahlungen befreit werden. Alternativ ist es auch möglich, den gesamten Jahresbetrag an Zuzahlungen zum Jahresende an die Krankenkasse zu überweisen, um so die Befreiung bereits ab dem Beginn des neuen Jahres zu erhalten. Antragsformulare auf Zuzahlungsbefreiungen erhalten Sie bei Ihrer Krankenkasse. Für Heimbewohner, die vom Sozialamt unterstützt werden, gelten einheitliche Zuzahlungsgrenzen von (im Jahr 2016) 48,48 € für chronisch Kranke bzw. 96,96 € für nicht chronisch Kranke.